KÍCH THÍCH CƠ Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI MẮC BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY GIẢM KHỐI CƠ

Lucia Di Micco¹, Stefania Marzocco², Simona Adesso², Antonella De Blasio¹,
Giuseppina Autore², Maria Luisa Sirico¹, Biagio Di Iorio¹
¹ Khoa Thận, Bệnh viện “A. Landolfi”, Solofra (AV), Italia
² Khoa Dược, Đại học Salerno, Italia
Tác giả liên hệ: Dr. Biagio R. Di Iorio; Khoa Thận, Bệnh viện “A. Landolfi”, Via Melito, snc; I-83029 Solofra (AV), Italia; Email: br.diiorio@gmail.com

Tóm tắt

Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá tác động tiềm năng của kích thích cơ ngoài bằng dòng điện tần số cao (High-Tone External Muscle Stimulation – HTEMS) đối với việc cải thiện rối loạn chức năng nội mô và tổn thương thận ở bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh thận mạn (CKD), suy giảm khối cơ (sarcopenia) và/hoặc khuyết tật thể chất nghiêm trọng, có Chỉ số Tiên lượng Đa chiều (Multidimensional Prognostic Index – MPI) cao.

Phương pháp: Từ ngày 01/01/2008 đến ngày 31/12/2014, nghiên cứu tuyển chọn 12 bệnh nhân CKD liên tiếp có MPI > 0,66. Sáu bệnh nhân được điều trị HTEMS trong 2 giờ vào ngày đầu tiên (nhóm A), trong khi sáu bệnh nhân còn lại trải qua nghiệm pháp giả với thiết bị HTEMS nhưng không cấp nguồn điện (nhóm B). Sau 24 giờ, bệnh nhân nhóm A được chuyển sang nhóm B và ngược lại. Nồng độ nitrit/nitrat (NOx), endothelin-1 (ET-1) và creatinin trong nước tiểu được đo ở tất cả bệnh nhân.

Kết quả: Trong thời gian HTEMS, lượng nước tiểu tăng 22% (p=0,049), lượng creatinin niệu tăng 40% (p=0,034) và độ thanh thải creatinin tăng 26% (p=0,041). Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nitơ niệu (tăng 11%, p=0,526), natri niệu (giảm 42%, p=0,121) và kali niệu (p=0,491). Đồng thời, NOx thay đổi từ 44,1±5,1 xuống 38,4±5,3 µM/L sau 1 giờ, 36,4±4,8 µM/L sau 2 giờ, 41,1±5,7 µM/L sau 3 giờ và 46,9±5,0 µM/L sau 4 giờ (p=0,008) trong quá trình HTEMS; trong khi không thay đổi trong giai đoạn giả nghiệm: lần lượt 43,6±6,1; 43±6,4; 42,8±5,5; 43±4,7 và 42,8±5,8 µM/L (p=0,992).

Kết luận: Nghiên cứu cho thấy HTEMS có thể cải thiện vi tuần hoàn và thông qua cơ chế này có thể làm giảm tổn thương thận ở bệnh nhân cao tuổi mắc CKD và teo cơ nghiêm trọng.

Từ khóa: sarcopenia, kích thích cơ bằng điện, nitric oxide

Đặt vấn đề

Yếu cơ, được định nghĩa là tình trạng không có khả năng tạo ra lực, thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (CKD)¹ và tiến triển trong quá trình diễn biến của CKD³.

Sự giảm khối lượng cơ dẫn đến cả giảm kích thước sợi cơ (teo cơ) và giảm số lượng sợi cơ (thiểu sản). Nhiều yếu tố hiện diện trong CKD có thể là nguyên nhân làm giảm khối cơ, chẳng hạn như thay đổi nội tiết hoặc miễn dịch, tình trạng viêm, nhiễm toan chuyển hóa, giảm lượng protein – năng lượng đưa vào cơ thể và giảm hoạt động thể chất, tăng nồng độ angiotensin II, bất thường về insulin hoặc yếu tố tăng trưởng giống insulin I (IGF-I), cùng với myostatin và suy giảm chức năng tế bào⁴.

Mặt khác, số lượng bệnh nhân cao tuổi và tuổi của nhóm bệnh nhân này ngày càng tăng nhanh trong quần thể CKD. Do đó, người cao tuổi là nhóm dễ phát triển tình trạng mất khối cơ do urê huyết, một phần cũng do tình trạng ít vận động gia tăng theo tuổi. Bệnh nhân lớn tuổi bị khuyết tật nghiêm trọng có nguy cơ cao mắc sarcopenia⁴.

Gần đây, tầm quan trọng của rối loạn chức năng nội mô và nitric oxide (NOx) đối với tình trạng yếu cơ đã được mô tả⁵. Vai trò của hoạt động thể chất trong việc ngăn ngừa thoái hóa cơ, đồng thời tăng độ nhạy insulin và hình thành NOx, cũng đã được nghiên cứu^6,7. Ngoài ra, có thể ngăn ngừa teo cơ và duy trì quá trình tổng hợp protein cơ trong những giai đoạn bất động kéo dài⁸. Một nghiên cứu đã công bố cho thấy kích thích cơ ngoài bằng dòng điện tần số cao (HTEMS) có hiệu quả khi tạo ra các tần số cực cao, dao động từ 4.100 đến 33.000 Hz, chỉ liên quan đến rung và các co cơ vi thể của sợi cơ và được dung nạp tốt⁹.

Dựa trên những cơ sở này, mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá 12 bệnh nhân cao tuổi liên tiếp (tuổi >75) mắc CKD và sarcopenia và/hoặc khuyết tật thể chất nghiêm trọng (Chỉ số Tiên lượng Đa chiều – MPI >0,66)¹⁰ để tìm hiểu liệu HTEMS có thể cải thiện chức năng thận hay không.

Phương pháp

Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu tuyển chọn 12 bệnh nhân liên tiếp trong thời gian từ ngày 01/01/2008 đến ngày 31/12/2014. Tiêu chuẩn đưa vào gồm: CKD giai đoạn 3b–4, tuổi ≥75, MPI >0,66 và chức năng thận ổn định trong ít nhất 3 tháng. Tiêu chuẩn loại trừ gồm: bệnh cấp tính, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và bệnh lý miễn dịch. Nguyên nhân gây khuyết tật là đột quỵ não ở 8/12 bệnh nhân và chấn thương tủy sống ở 4/12 bệnh nhân.

Thiết kế nghiên cứu

Một giai đoạn giả nghiệm và một giai đoạn thực nghiệm được tiến hành trong 2 ngày liên tiếp khác nhau. Sáu bệnh nhân được thực hiện HTEMS trong 2 giờ vào ngày đầu tiên (nhóm A), trong khi sáu bệnh nhân còn lại trải qua nghiệm pháp giả với HTEMS nhưng không cấp nguồn điện (nhóm B). Sau 24 giờ, bệnh nhân nhóm A được chuyển sang nhóm B và ngược lại.

Tất cả bệnh nhân được truyền tĩnh mạch 500 ml dung dịch glucose 5% trước cả giai đoạn thực nghiệm và giả nghiệm. Trong cả hai giai đoạn, tất cả bệnh nhân đều được thu thập nước tiểu trong 4 giờ sau nghiệm pháp.

Can thiệp HTEMS

Trong giai đoạn thực nghiệm, HTEMS được thực hiện bằng thiết bị HiToP 184 (gbo Medizintechnik, Rimbach, Đức), sử dụng nguồn điện 230 V¹¹. Tần số thay đổi trong các khoảng thời gian ngắn (3 giây), từ 4.100 đến 33.000 Hz; biên độ và tần số điện được điều biến đồng thời. Trong 2 giờ điều trị HTEMS, các điện cực được đặt tại vùng cơ đùi và trong một số trường hợp tại vùng bắp chân. Cường độ kích thích điện được điều chỉnh đến mức tạo cảm giác thoải mái cho từng bệnh nhân, không gây khó chịu hoặc đau.

Chỉ số Tiên lượng Đa chiều (MPI)

Chỉ số Tiên lượng Đa chiều (MPI) là một công cụ tiên lượng được sử dụng để đánh giá nguy cơ tử vong trong 1 năm ở người cao tuổi dựa trên đánh giá đa chiều¹⁰. MPI gồm 8 lĩnh vực với 63 mục, được xây dựng từ các công cụ của Đánh giá Lão khoa Toàn diện (VMD), bao gồm: Hoạt động sinh hoạt hằng ngày (ADL), Hoạt động sinh hoạt hằng ngày có tính chất công cụ (IADL), Bảng câu hỏi đánh giá trạng thái tâm thần ngắn gọn (SPMSQ), Đánh giá Dinh dưỡng Tối thiểu (MNA), Thang điểm Exton-Smith, Thang điểm Đánh giá Chỉ số Bệnh đồng mắc (CIRS), số lượng thuốc sử dụng và tình trạng xã hội – nhà ở¹⁰.

MPI có khả năng xác định 3 nhóm đối tượng với các mức nguy cơ tử vong khác nhau: thấp (0–0,33), trung bình (0,34–0,66) và nặng (>0,66). MPI có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong cao hơn so với từng lĩnh vực riêng lẻ của chỉ số. Mặt khác, việc biết được tiên lượng và kết cục ở bệnh nhân cao tuổi có ý nghĩa quan trọng trong định hướng quản lý chẩn đoán và điều trị^{12,13,14,15,16}.

Đo nồng độ nitrit/nitrat

Theo phương pháp đã được nhóm nghiên cứu mô tả trước đây¹¹, nồng độ nitrit/nitrat (NOx), một dấu ấn thay thế của quá trình tạo NO, được đo trong mẫu huyết thanh¹⁷. Các mẫu huyết tương được ủ với nitrate reductase (0,1 U/ml), NADPH (1 mM) và FAD (50 µM) ở 37°C. Sau 15 phút, mẫu được ủ với LDH (100 U/ml) và sodium pyruvate (10 mM) trong 5 phút. Tổng nồng độ NOx trong mẫu được xác định bằng phản ứng Griess, bằng cách thêm 100 µl thuốc thử Griess (0,1% naphthylethylenediamine dihydrochloride trong H2O và 1% sulfanilamide trong H2PO4 5% đậm đặc; tỷ lệ thể tích 1:1) vào 100 µl mẫu, mỗi mẫu được phân tích lặp lại ba lần. Mật độ quang học ở 550 nm (OD550) được đo ở 540 nm bằng máy đọc microplate Titertek (Dasit, Cornaredo, Milan, Italia). Tổng nồng độ NOx (µM) được tính từ đường chuẩn sodium nitrate. Kết quả được biểu thị bằng µM/L.

Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân

Đo nồng độ ET-1

Nồng độ protein ET-1 trong huyết thanh được xác định bằng phương pháp xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết enzyme (ELISA), sử dụng bộ xét nghiệm ET-1 người thương mại theo hướng dẫn của nhà sản xuất (R&D Systems, Minneapolis, MN, Hoa Kỳ). Kết quả được biểu thị bằng pg/mL¹¹.

Phân tích thống kê

Tất cả các giá trị được biểu thị dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (SD), trừ khi có quy định khác. Phân tích phương sai (ANOVA) được sử dụng để so sánh hai nhóm. Mức ý nghĩa thống kê được xác định là p<0,05.

Kết quả

Bảng 1 trình bày các dữ liệu ban đầu của những người tham gia nghiên cứu. Tuổi trung bình là 79,32±3,08 tuổi; 50% là nam giới; eGFR trung bình là 22±6 ml/phút và MPI là 0,69±0,02 (khoảng 0,65–0,76). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về các thông số sinh hóa, mặc dù nồng độ creatinin giảm 4,6% trong quá trình HTEMS (p=NS).

Bảng 2 cho thấy lượng nước tiểu tăng 22% trong giai đoạn thực nghiệm (p=0,049), trong khi creatinin niệu tăng 40% (p=0,034), kéo theo sự cải thiện độ thanh thải creatinin tăng 26% (p=0,041). Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về nitơ niệu, tăng 11% (p=0,526), natri niệu, giảm 42% (p=0,121), và kali niệu (p=0,491).

Như thể hiện ở Hình 1, NOx thay đổi từ 44,1±5,1 xuống 38,4±5,3 µM/L sau 1 giờ, xuống 36,4±4,8 µM/L sau 2 giờ, sau đó trở lại 41,1±5,7 µM/L sau 3 giờ và 46,9±5,0 µM/L sau 4 giờ (p=0,008) trong quá trình HTEMS; trong khi vẫn ổn định trong giai đoạn giả nghiệm (p=0,992), lần lượt ở mức 43,6±6,1; 43±6,4; 42,8±5,5; 43±4,7 và 42,8±5,8 µM/L.

ET-1 không thay đổi so với giá trị ban đầu (2,26±0,61 pg/L) trong quá trình HTEMS (p=NS) cũng như trong giai đoạn giả nghiệm (giá trị ban đầu: 2,33±0,65 pg/L).

Hình 2 cho thấy sự thay đổi của creatinin niệu (mg/phút) trong hai giai đoạn nghiên cứu: tăng 85% sau 1 giờ và 48% sau 4 giờ trong quá trình HTEMS; trong khi ở giai đoạn giả nghiệm, creatinin niệu hoàn toàn không thay đổi. Mặt khác, như thể hiện ở Hình 3, thể tích nước tiểu tăng 31% sau 1 giờ và 21% sau 4 giờ.

Bảng 2. Các chỉ số nước tiểu của bệnh nhân

Bàn luận

Bệnh cơ do urê huyết đã được mô tả từ hơn 100 năm trước và được định nghĩa là sự giảm sức mạnh cơ do quá trình phân giải protein của cơ phụ thuộc ATP bị thay đổi, tình trạng nhiễm toan chuyển hóa, viêm mức độ thấp, thay đổi nội tiết, cơ chế miễn dịch, nồng độ angiotensin II và các tình trạng lâm sàng khác liên quan đến CKD⁴. Tình trạng khuyết tật và giảm hoạt động thể chất làm tình trạng bệnh cơ do urê huyết nặng hơn, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi có khả năng nhận thức và thể chất suy giảm¹⁷.

Ngoài ra, đã biết rõ rằng nội mô có ảnh hưởng đến điều hòa lưu lượng máu, tính thấm hàng rào, quá trình đông máu và tình trạng viêm. NOx cũng điều hòa lưu lượng máu thận và các yếu tố khác như huyết động học cầu thận – tủy thận, phản hồi ống – cầu thận, bài tiết renin và cân bằng thể tích dịch ngoại bào^{18,19,20,21,22}.

Nhóm nghiên cứu trước đây đã sử dụng HTEMS ở bệnh nhân suy thận cấp (AKI) và cho thấy HTEMS làm giảm thời gian vô niệu và thúc đẩy sự phục hồi chức năng thận sớm hơn; NOx được cho là có liên quan đến những tác động này^{11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23}.

Chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng kích thích cơ do HTEMS gây ra có thể kích thích vi tuần hoàn của các mô ngoại vi^24,25. Karavidas và cộng sự cho thấy HTEMS kích thích lưu lượng máu tại chỗ cũng như ở cấp độ toàn thân. Ở bệnh nhân hồi sức tích cực, việc áp dụng HTEMS tại cẳng chân đã cải thiện vi tuần hoàn của cơ mô cái²⁶. Ngoài ra, có những quan sát cho thấy áp dụng HTEMS cấp tính lên vùng đùi có thể làm tăng GFR²⁷.

HTEMS tạo ra các tác động tuần hoàn thông qua việc tăng khả dụng sinh học của NO. Các nghiên cứu in vitro và in vivo cho thấy lực cắt là yếu tố hoạt hóa quan trọng đối với eNOS và quá trình tạo NOx^28,29.

Dữ liệu của chúng tôi cho thấy HTEMS có tác động có lợi lên chức năng thận, thể hiện qua sự gia tăng lượng nước tiểu và bài tiết creatinin niệu ở những đối tượng bị teo cơ nghiêm trọng sau thời gian thiếu hoạt động thể chất.

Khi phân tích nồng độ NOx, có thể kích thích cơ làm tăng mức tiêu thụ NOx, sau đó dẫn đến tăng sản xuất NOx, cho thấy vai trò của NOx đối với thận.

Đây là một nghiên cứu thí điểm, do đó chưa có bằng chứng khoa học đầy đủ về vấn đề này, vốn vẫn còn tương đối ít được nghiên cứu. Nghiên cứu có một số hạn chế: số lượng bệnh nhân ít và thời gian theo dõi hạn chế; nghiên cứu không có đủ lực thống kê để đánh giá tác động dài hạn cũng như xác định các hệ quả điều trị. Cần có thêm các nghiên cứu trong lĩnh vực này, vốn rất đáng quan tâm do khả năng ứng dụng điều trị và chi phí thấp của HTEMS.

Gần đây, một nghiên cứu đã cho thấy kích thích điện tần số thấp có thể có tác dụng có lợi trong việc ngăn ngừa teo cơ ở chuột được cắt bỏ 5/6 thận³⁰. Kích thích điện được chứng minh là ức chế sự giảm IGF-1 do urê huyết gây ra và làm tăng tổng hợp protein cũng như quá trình tạo cơ, từ đó cải thiện chuyển hóa protein³⁰. Đây là nghiên cứu trên động vật, nhưng kết quả tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi.

Kết luận, dữ liệu của chúng tôi cho thấy HTEMS cải thiện vi tuần hoàn; do đó, thông qua cơ chế này, HTEMS có thể làm giảm tổn thương thận ở bệnh nhân cao tuổi mắc CKD và teo cơ nghiêm trọng.

Tài liệu tham khảo

1. Berkelhammer CH, Leiter LA, Jeejeebhoy KN và cộng sự. Chức năng cơ xương trong suy thận mạn: một chỉ số về tình trạng dinh dưỡng. The American Journal of Clinical Nutrition. 1985 Nov;42(5):845-54.
2. Qureshi AR, Alvestrand A, Danielsson A và cộng sự. Các yếu tố dự báo suy dinh dưỡng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo: nghiên cứu cắt ngang. Kidney International. 1998 Mar;53(3):773-82.
3. Sietsema KE, Amato A, Adler SG và cộng sự. Khả năng gắng sức là yếu tố dự báo sống còn ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối có khả năng đi lại. Kidney International. 2004 Feb;65(2):719-24.
4. Fahal IH. Sarcopenia do urê huyết: căn nguyên và hệ quả. Nephrology, Dialysis, Transplantation. 2014 Sep;29(9):1655-65.
5. Swash M. Nitric oxide và yếu cơ. Neurology. 2011 Mar 15;76(11):940-1.
6. Houmard JA, Tanner CJ, Slentz CA và cộng sự. Ảnh hưởng của khối lượng và cường độ tập luyện đến độ nhạy insulin. Journal of Applied Physiology. 2004 Jan;96(1):101-6.
7. Calvert JW. Tác dụng bảo vệ tim mạch của nitrite trong quá trình tập luyện. Cardiovascular Research. 2011 Feb 15;89(3):499-506.
8. Gibson JN, Smith K, Rennie MJ và cộng sự. Phòng ngừa teo cơ do bất động bằng kích thích điện: duy trì tổng hợp protein. Lancet. 1988 Oct 1;2(8614):767-70.
9. Rose B, Lankisch M, Herder C và cộng sự. Tác dụng có lợi của kích thích cơ ngoài đối với kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes. 2008 Nov;116(10):577-81.
10. Pilotto A, Ferrucci L, Franceschi M và cộng sự. Xây dựng và thẩm định chỉ số tiên lượng đa chiều đối với tử vong trong một năm từ đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện. Rejuvenation Research. 2008 Feb;11(1):151-61.
11. Di Iorio B, Torraca S, Gustaferro P và cộng sự. Kích thích cơ ngoài tần số cao trong tổn thương thận cấp (AKI): khả năng rút ngắn diễn biến lâm sàng. Clinical Nephrology. 2013 Jan;79 Suppl 1:S37-45.
12. Pilotto A, Addante F, Ferrucci L và cộng sự. Chỉ số tiên lượng đa chiều dự báo tử vong ngắn hạn và dài hạn ở bệnh nhân lão khoa nhập viện vì viêm phổi. The Journals of Gerontology. Series A. 2009 Aug;64(8):880-7.
13. Schocken DD. Tiên lượng suy tim ở người cao tuổi. Không chỉ là vấn đề của trái tim? Circulation: Heart Failure. 2010.
14. Pilotto A, Addante F, Franceschi M và cộng sự. Chỉ số tiên lượng đa chiều dựa trên đánh giá lão khoa toàn diện dự báo tử vong ngắn hạn ở bệnh nhân cao tuổi mắc suy tim. Circulation: Heart Failure. 2010 Jan;3(1):14-20.
15. Pilotto A, Addante F, D’Onofrio G và cộng sự. Đánh giá lão khoa toàn diện và phương pháp tiếp cận đa chiều: một góc nhìn mới về bệnh nhân cao tuổi mắc các rối loạn tiêu hóa. Best Practice & Research. Clinical Gastroenterology. 2009;23(6):829-37.
16. Pilotto A, Sancarlo D, Panza F và cộng sự. Chỉ số tiên lượng đa chiều (MPI), dựa trên đánh giá lão khoa toàn diện, dự báo tử vong ngắn hạn và dài hạn ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện mắc sa sút trí tuệ. Journal of Alzheimer’s Disease. 2009;18(1):191-9.
17. Kleinbongard P, Dejam A, Lauer T và cộng sự. Nồng độ nitrite huyết tương phản ánh mức độ rối loạn chức năng nội mô ở người. Free Radical Biology & Medicine. 2006 Jan 15;40(2):295-302.
18. Zoccali C. Nội mô là một đích tác động trong bệnh thận. Journal of Nephrology. 2007 Nov-Dec;20 Suppl 12:S39-44.
19. Brodsky SV, Yamamoto T, Tada T và cộng sự. Rối loạn chức năng nội mô trong suy thận cấp do thiếu máu cục bộ: phục hồi bằng tế bào nội mô được ghép. American Journal of Physiology – Renal Physiology. 2002 Jun;282(6):F1140-9.
20. Ling H, Gengaro PE, Edelstein CL và cộng sự. Ảnh hưởng của thiếu oxy lên các ống lượn gần được phân lập từ chuột bị bất hoạt nitric oxide synthase. Kidney International. 1998 Jun;53(6):1642-6.
21. Tripatara P, Patel NS, Webb A và cộng sự. Nitric oxide có nguồn gốc từ nitrite bảo vệ thận chuột chống lại tổn thương do thiếu máu/tái tưới máu in vivo: vai trò của xanthine oxidoreductase. Journal of the American Society of Nephrology. 2007 Feb;18(2):570-80.
22. De Deyn PP, Vanholder R, D’Hooge R và cộng sự. Nitric oxide trong urê huyết: tác động của một số hợp chất guanidine có khả năng gây độc. Kidney International. Supplement. 2003 May;(84):S25-8.
23. Di Iorio B, Marzocco S, Micco LD và cộng sự. Kích thích cơ ngoài tần số cao ở bệnh nhân tổn thương thận cấp (AKI): tác dụng có lợi đối với chuyển hóa NO, asymmetric dimethylarginine và endothelin-1. Clinical Nephrology. 2014 Nov;82(5):304-12.
24. Naicker S, Bhoola KD. Endothelin: các chất điều biến vận mạch của chức năng thận trong sức khỏe và bệnh lý. Pharmacology & Therapeutics. 2001 Apr;90(1):61-88.
25. Wikström SO, Svedman P, Svensson H và cộng sự. Kích thích thần kinh qua da đối với vi tuần hoàn ở da lành và vết phồng rộp ở người tình nguyện khỏe mạnh. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery. 1999 Jun;33(2):195-201.
26. Karavidas AI, Raisakis KG, Parissis JT và cộng sự. Kích thích điện chức năng cải thiện chức năng nội mô và giảm đáp ứng miễn dịch ngoại vi ở bệnh nhân suy tim mạn. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2006 Aug;13(4):592-7.
27. Dimmeler S, Fleming I, Fisslthaler B và cộng sự. Hoạt hóa nitric oxide synthase trong tế bào nội mô thông qua phosphoryl hóa phụ thuộc Akt. Nature. 1999 Jun 10;399(6736):601-5.
28. Basi S, Pupim LB, Simmons EM và cộng sự. Kháng insulin ở bệnh nhân hồi sức tích cực bị suy thận cấp. American Journal of Physiology – Renal Physiology. 2005 Aug;289(2):F259-64.
29. Kuboki K, Jiang ZY, Takahara N và cộng sự. Điều hòa biểu hiện gen nitric oxide synthase nội mô cấu thành trong tế bào nội mô và in vivo: tác động mạch máu đặc hiệu của insulin. Circulation. 2000 Feb 15;101(6):676-81.
30. Hu L, Klein JD, Hassounah F và cộng sự. Kích thích điện tần số thấp làm giảm teo cơ trong CKD – một chiến lược điều trị tiềm năng. Journal of the American Society of Nephrology. 2015 Mar;26(3):626-35.

Nguồn: gbo Medizintechnik AG

Dịch thuật: Đàm Văn Đạt

Nhấn vào đây để xem chi tiết sản phẩm↵