MỤC TIÊU

Đánh giá, trong một nghiên cứu tiến cứu, hiệu quả và khả năng áp dụng của phương pháp kích thích từ trường chức năng (FMS) vùng sàn chậu trong điều trị són tiểu ở phụ nữ.

BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP

FMS được cung cấp bởi một ‘chiếc ghế từ trường’; 24 bệnh nhân được điều trị hai lần mỗi tuần trong 8 tuần (12 bệnh nhân bị són tiểu khẩn cấp và 12 bệnh nhân bị són tiểu hỗn hợp gồm khẩn cấp và gắng sức). Kết quả được đánh giá thông qua niệu động học, thử nghiệm tấm lót (pad test), và mức độ hài lòng của bện nhân.

KẾT QUẢ

Ở 58% bệnh nhân có sự cải thiện khách quan đối với tình trạng són tiểu; ba bệnh nhân hoàn toàn khô ráo và 71% báo cáo có sự cải thiện chủ quan (P < 0.001).

KẾT LUẬN

FMS là một phương pháp điều trị an toàn, không xâm lấn và không đau đối với tình trạng són tiểu; phương pháp này hiệu quả và dễ thực hiện như một phương pháp điều trị ngoại trú.

TỪ KHÓA

kích thích từ trường chức năng, điện, són tiểu gắng sức, khẩn cấp

GIỚI THIỆU

Điều trị són tiểu (khẩn cấp và gắng sức) bao gồm các kỹ thuật 

bảo tồn và phẫu thuật. Bên cạnh các liệu pháp dùng thuốc và huấn luyện hành vi, điều trị bảo tồn còn bao gồm nhiều phương pháp kích thích thần kinh khác nhau để điều trị tình trạng mất ổn định cơ bàng quang (cơ bóp bàng quang). Một vài kỹ thuật điều biến thần kinh khác nhau đang được sử dụng, bao gồm kích thích điện vùng hậu môn – sinh dục, kích thích thần kinh cùng, và kích thích thần kinh hướng tâm Stoller (SANS) [1].

Kích thích từ trường chức năng dạng xung (FMS) là một kỹ thuật gần đây được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt vào năm 1998. Gần đây, FMS đã được so sánh với kích thích điện chức năng (FES); FMS có nhiều ưu điểm độc đáo [2,3], ví dụ: có thể điều biến các dây thần kinh cùng mà không cần các thiết bị xâm lấn đặt trong hậu môn hoặc âm đạo, và do đó FMS thoải mái hơn nhiều so với FES.

Chúng tôi đã nghiên cứu tác động của FMS ở 24 phụ nữ bị són tiểu khẩn cấp và són tiểu hỗn hợp (khẩn cấp và gắng sức) bằng cách sử dụng hệ thống FMS được tích hợp vào một chiếc ghế, đánh giá hiệu quả của FMS và bất kỳ thay đổi niệu động học nào.

BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP

Từ tháng 1 năm 2001, 24 bệnh nhân bị són tiểu khẩn cấp (12) và són tiểu hỗn hợp (gắng sức và khẩn cấp, 12) đã được đưa vào một nghiên cứu tiến cứu về chiếc ghế điện từ (Neocontrol®, Neotonus, Marietta, GA, USA; Hình 1). Phụ nữ có tiền sử xạ trị, bệnh lý thần kinh, máy tạo nhịp tim, loạn nhịp tim hoặc cấy ghép kim loại, hoặc đang mang thai, đều bị loại trừ. Nhật ký đi tiểu được hoàn thành tại thời điểm ban đầu và khi kết thúc nghiên cứu để đánh giá mô hình đi tiểu và bất kỳ thay đổi khả dĩ nào.

Hệ thống UD-2000 (Medical Measurement Systems, Enschede, Hà Lan) và ống thông MMS Unitip với một cảm biến niệu đạo và một cảm biến bàng quang đã được sử dụng để đánh giá niệu động học, tại thời điểm ban đầu và sau khi hoàn thành nghiên cứu. Tiền sử bệnh và bất kỳ phương pháp điều trị nào trước đó đều được ghi nhận (thuốc, vật lý trị liệu, liệu pháp điện, SANS hoặc sự kết hợp của các liệu pháp). Hiệu quả của phương pháp điều trị được đánh giá sau 8 tuần bằng nhật ký đi tiểu, thử nghiệm tấm lót (pad test), điểm số chủ quan và áp lực rò rỉ khi gắng sức (SLPP) trong quá trình đo áp lực bàng quang (cystometry) ở những bệnh nhân bị són tiểu gắng sức.

Trong quá trình điều trị, bệnh nhân ngồi trên ghế Neocontrol; sự kích thích được cung cấp bởi một máy phát điện từ ở phần đệm ghế, được điều khiển bởi một bộ phận bên ngoài. Máy phát tạo ra các xung có thời gian 275 µs; bác sĩ lâm sàng có thể thay đổi tần số và biên độ, từ đó kiểm soát được độ lớn và cường độ của từ trường. Hiệu ứng đạt mức lớn nhất ở trung tâm của trường lực và do đó vùng tầng sinh môn phải nằm chính giữa đệm ghế.

Sau khi nghiên cứu các công bố trước đây, chúng tôi đã điều trị cho các bệnh nhân són tiểu khẩn cấp bằng tần số đơn pha 10 Hz cho hai đợt, mỗi đợt 10 phút, với khoảng nghỉ 1 phút, thay vì mức “tiêu chuẩn” 10/50 Hz như hầu hết các nhà nghiên cứu khác đã sử dụng. Bệnh nhân bị són tiểu hỗn hợp được điều trị trong 10 phút ở tần số 10 Hz và 10 phút ở tần số 50 Hz. Tất cả bệnh nhân được điều trị hai lần mỗi tuần trong 8 tuần. Sự hài lòng của bệnh nhân được ước tính bằng một điểm số chủ quan, bao gồm một thang điểm tương quan thị giác (visual analogue scale – VAS) (0-6), trong đó bệnh nhân có thể xác định liệu họ đánh giá chất lượng cuộc sống của mình là ‘hạnh phúc’ (0) hay ‘kinh khủng’ (6).

Liệu pháp được coi là thành công nếu các đợt són tiểu giảm một nửa trở lên, hoặc nếu tần suất đi tiểu giảm hơn một nửa. Khỏi bệnh được định nghĩa là lượng nước tiểu mất đi <3 g trong thử nghiệm tấm lót 24 giờ. Các kết quả được phân tích thống kê bằng kiểm định cặp tương thích Wilcoxon.

KẾT QUẢ

 

 

BẢNG 1. Phân tích thống kê sử dụng kiểm định cặp tương thích Wilcoxon

Tất cả bệnh nhân đều có khả năng đi lại và sử dụng tấm lót để bảo vệ; tuổi trung bình (SD, khoảng dải) của họ là 50 (10, 35-68) tuổi. Các kết quả phân tích thống kê được trình bày ở Bảng 1. Ở 14 trên tổng số 24 bệnh nhân (58%), tình trạng són tiểu đã được cải thiện; ba bệnh nhân hoàn toàn khô ráo. Sau điều trị, tần suất đi tiểu giảm đáng kể so với trước khi điều trị. Phương pháp điều trị có hiệu quả ở 6 trên 12 bệnh nhân són tiểu khẩn cấp và ở 8 trên 12 bệnh nhân són tiểu hỗn hợp.

Thử nghiệm tấm lót trước và sau liệu trình cho tất cả bệnh nhân cho thấy sự cải thiện về lượng nước tiểu thất thoát, ở những người són tiểu hỗn hợp sự thất thoát này không cải thiện đáng kể nhưng ở những người són tiểu khẩn cấp thì có. Hầu hết bệnh nhân đều hài lòng với phương pháp điều trị; điểm số chủ quan của tất cả bệnh nhân được cải thiện đáng kể và phần lớn (70%) trong tổng số bệnh nhân báo cáo có sự cải thiện, trong khi 30% không cải thiện, hoặc báo cáo tình trạng xấu đi (một bệnh nhân).

Đánh giá niệu động học đối với các bệnh nhân són tiểu khẩn cấp cho thấy cảm giác đầy bàng quang đầu tiên (FSF) trung bình (khoảng dải) là 166 (30-403) mL trước khi điều trị; năm bệnh nhân có tình trạng bàng quang bất ổn và bốn bệnh nhân có niệu đạo bất ổn. Dung tích bàng quang tối đa (MBC) trung bình là 358 (30-900) mL trước điều trị cho tất cả bệnh nhân són tiểu khẩn cấp; dữ liệu đo áp lực bàng quang khi đổ đầy, có sẵn ở 7 trên 12 bệnh nhân són tiểu khẩn cấp tại thời điểm theo dõi, cho thấy không có thay đổi đáng kể nào sau khi thực hiện FMS, với FSF trung bình là 223 (93-457) mL và MBC trung bình là 462 mL. Một trong sáu bệnh nhân có dữ liệu niệu động học khả dụng xuất hiện tình trạng niệu đạo bất ổn khi bàng quang đang bất ổn.

Đối với 12 bệnh nhân bị són tiểu hỗn hợp, FSF trung bình là 131 (46-228) mL và MBC trung bình là 444 (155-800) mL trước khi chạy FMS. Ở 7 trong số 12 bệnh nhân có tình trạng niệu đạo bất ổn và 6 người có bàng quang bất ổn. Sau điều trị, dữ liệu đo áp lực bàng quang khi đổ đầy khả dụng ở tám bệnh nhân, với FSF trung bình là 95 (2-161) mL và MBC trung bình là 355 (202-534) mL. Năm trong số tám bệnh nhân có niệu đạo bất ổn và bốn người có bàng quang bất ổn. Chỉ số SLPP được cải thiện ở 7 trên 12 bệnh nhân bị són tiểu gắng sức và ở một bệnh nhân không có lần đo SLPP thứ hai.

THẢO LUẬN

Điều trị són tiểu bằng kích thích điện có thể bao gồm FES hoặc FMS. Trong FES, cần có một dòng điện lớn hơn để điều biến các dây thần kinh do trở kháng cao của các mô và xương so với phương pháp FMS. Do đó, FES đòi hỏi cường độ lớn hơn, điều này có thể dẫn đến các cảm giác khó chịu và thậm chí gây đau ở da, âm đạo và/hoặc hậu môn. Từ trường trong FMS xuyên qua tất cả các mô và do đó có thể sử dụng cường độ thấp hơn, gây ra ít lời phàn nàn hơn.

Cơ chế hoạt động của phương pháp điều biến thần kinh vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Có nhiều phản xạ đã biết có thể ức chế phản xạ đi tiểu [1,4]. Tăng hoạt động của cơ thắt niệu đạo như một phản ứng phản hồi khi đổ đầy bàng quang sẽ gây ra sự thư giãn của cơ bàng quang; các nhánh thần kinh trực tràng hướng tâm ngăn chặn việc đi tiểu trong quá trình đại tiện; các nhánh thần kinh của dây thần kinh thẹn đến âm vật ngăn chặn việc đi tiểu trong lúc giao hợp; các nhánh hướng tâm của các dây thần kinh thuộc cơ chi ngăn chặn việc đi tiểu trong các phản ứng ‘chiến đấu hay tháo chạy’; có sự gia tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm như một phản ứng đối với việc đổ đầy bàng quang (phản xạ Edvardsen).

McFarlane và các cộng sự [5] đã nghiên cứu ảnh hưởng của kích thích từ trường lên rễ thần kinh S3 ở người; kích thích dẫn đến sự co thắt của cơ thắt niệu đạo. Các cơn co thắt không ổn định của cơ bàng quang, trong quá trình đo áp lực bàng quang, đã biến mất ngay lập tức sau khi kích thích. Sheriff và các cộng sự [6] đã kích thích vùng S2-S4 và nhận thấy tình trạng bất ổn của cơ bàng quang giảm đi sau khi chạy FMS.

Một vài nghiên cứu sử dụng các tần số khác nhau để kích thích đã được báo cáo. Các phản xạ ức chế giao cảm của bàng quang được kích thích bởi các tần số thấp từ 5 đến 10 Hz; các tần số này cũng gây ra sự ức chế trung ương đối với bàng quang. Hầu hết các tần số thấp đều gây ra cảm giác khó chịu và do đó tần số 10 Hz được sử dụng để điều trị són tiểu khẩn cấp. Các tần số cao từ 50-100 Hz là cần thiết để kích thích tốt dây thần kinh thẹn và do đó gây co thắt cơ thắt niệu đạo. Chúng được sử dụng để điều trị són tiểu gắng sức [4,7].

Sự phân bố thần kinh vận động của bàng quang và niệu đạo được điều hòa bởi cùng một rễ (S2-4), điều này có thể giải thích cho phát hiện phổ biến về tình trạng bất ổn ở niệu đạo liên quan đến sự bất ổn của bàng quang. Việc không có thay đổi đáng kể nào sau FMS ở nhóm khẩn cấp nhưng có sự thay đổi ở nhóm hỗn hợp có thể là kết quả của các tần số được sử dụng (10 Hz cho nhóm khẩn cấp và 10 hoặc 50 Hz cho nhóm hỗn hợp), tuy nhiên cần thêm dữ liệu để có kết luận hợp lệ.

So với FES, chỉ có một vài nghiên cứu được công bố đo lường tác động của FMS trong điều trị són tiểu; chỉ có một nghiên cứu tìm hiểu xem liệu FMS có phải là một liệu pháp tốt hơn cho tình trạng són tiểu so với FES hay không [3]. Fujishiro và các cộng sự [8] đã nghiên cứu 75 bệnh nhân bị són tiểu gắng sức được điều trị bằng FMS. Áp lực cần thiết để đóng niệu đạo đã tăng lên (P < 0.001) và có sự gia tăng đáng kể dung tích bàng quang sau khi kích thích (P < 0.05) bằng cách điều biến với tần số 15 Hz.

Yamanishi và các cộng sự [9, 10] đã nghiên cứu tác động của FMS đối với áp lực cần thiết để đóng niệu đạo và sự ức chế cơ bàng quang bằng cách kích thích với tần số 20 Hz. Họ đã báo cáo một sự gia tăng đáng kể áp lực đóng niệu đạo và sự ức chế bàng quang; 86% bệnh nhân són tiểu gắng sức và 75% bệnh nhân són tiểu khẩn cấp đã cải thiện sau liệu pháp [10].

Sand và các cộng sự [14] báo cáo sự cải thiện đáng kể với kích thích điện ngả âm đạo (FES) ở một nhóm gồm 17 bệnh nhân. Luber và Wolde-Tsadik [12] đã nghiên cứu hiệu quả của FES ở những bệnh nhân són tiểu gắng sức, so với điều trị bằng giả dược; không có sự khác biệt đáng kể nào giữa các nhóm. Yamanishi và các cộng sự [11] đã báo cáo một sự cải thiện rõ rệt tình trạng són tiểu bằng FES ở các bệnh nhân bị són tiểu gắng sức, nhưng họ cũng đánh giá sự khác biệt trong tác động niệu động học của FMS và FES đối với sự ức chế cơ bàng quang không ổn định [3]. Sự ức chế đạt hiệu quả tốt hơn với phương pháp FMS (P < 0.05) trong quá trình kích thích với tần số 10 Hz.

Gilling và các cộng sự [13], trong một nghiên cứu kiểm chứng bằng giả dược với FMS ở các bệnh nhân són tiểu gắng sức, đã đánh giá kết quả bằng thử nghiệm tấm lót sau 8 tuần. Ở nhóm FMS, thử nghiệm tấm lót cho thấy sự cải thiện đáng kể đối với tình trạng thất thoát nước tiểu, từ 36 mL xuống còn 13.7 mL, trong khi không có sự khác biệt đáng kể nào trong nghiên cứu dùng giả dược (48 so với 39 mL).

Chúng tôi cũng đã xem xét một nghiên cứu kiểm chứng bằng giả dược, mặc dù chúng tôi gặp khó khăn trên thực tế trong việc phát triển một thiết bị giả lập (sham device) tốt để có thể sử dụng trong một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi.

Nghiên cứu hiện tại bao gồm các bệnh nhân bị són tiểu khẩn cấp và són tiểu hỗn hợp (khẩn cấp và gắng sức) vì có rất ít bệnh nhân chỉ bị són tiểu gắng sức. FMS dường như cải thiện rõ rệt tần suất đi tiểu và mức độ hài lòng của bện nhân khi phân tích ở tất cả các bệnh nhân. Thử nghiệm tấm lót cho thấy sự cải thiện ở tất cả bệnh nhân và ở nhóm chỉ bị són tiểu khẩn cấp, nhưng không có sự cải thiện đáng kể nào ở những người bị són tiểu hỗn hợp.

Mặc dù các kết quả tốt đã được báo cáo đối với liệu pháp FMS ở các bệnh nhân són tiểu gắng sức, chúng tôi không thể xác nhận điều này ở nhóm hỗn hợp.

Đối với các bệnh nhân bị són tiểu hỗn hợp, chúng tôi đã sử dụng tần số 10 Hz để điều trị thành phần khẩn cấp và 50 Hz cho thành phần gắng sức, theo các nghiên cứu trước đây [2,7]. Các tác giả này đã báo cáo kết quả tốt trong điều trị són tiểu gắng sức khi sử dụng tần số thấp (15-20 Hz). Điều này có thể giải thích sự khác biệt giữa các kết quả. Tuy nhiên, Galloway và các cộng sự [2] đã báo cáo một sự gia tăng đáng kể trong thử nghiệm tấm lót ở toàn bộ nhóm, và đã sử dụng tần số 10 và 50 Hz ở tất cả bệnh nhân, tương tự như ở các bệnh nhân són tiểu hỗn hợp hiện tại. Việc chỉ đánh giá những người bị són tiểu gắng sức và sử dụng các tần số khác nhau có thể mang lại kết quả có ý nghĩa trong các nghiên cứu tương lai.

Các biến số đo áp lực bàng quang khi đổ đầy sau điều trị không thay đổi đáng kể so với trước đó. Đáng tiếc là dữ liệu đo áp lực bàng quang không khả dụng cho tất cả bệnh nhân sau điều trị. Không giống như hầu hết các hình thức điều biến thần kinh khác, không có sự gia tăng FSF và MBC trong loạt nghiên cứu hiện tại này, nhưng dữ liệu đo áp lực bàng quang khi đổ đầy không được xem là mục tiêu nghiên cứu chính và có ít bệnh nhân tham gia.

FES cũng có thể được sử dụng tại nhà vì thiết bị này có tính di động. Đây là một phương pháp an toàn nhưng có tính xâm lấn, và do đó không quá thoải mái. Không phải thiết bị nào cũng thành công và kết quả phụ thuộc vào sự hướng dẫn tốt cũng như mức độ tuân thủ của bện nhân. FMS là một phương pháp tốn kém; chiếc ghế và 20 thẻ có giá khoảng 40.000 Euro. Một chiếc thẻ đơn lẻ (20 lần điều trị) có giá 400 Euro. Các tác động dài hạn vẫn cần được đánh giá, và do các tiêu chí loại trừ, không phải bệnh nhân nào cũng có thể được điều trị. FMS dường như là một phương pháp điều trị an toàn và không đau với sự tuân thủ tốt từ bệnh nhân. Bệnh nhân không phải cởi bỏ quần áo và phương pháp này dễ dàng sử dụng tại phòng khám. Điều trị bằng FMS hữu ích cho các bệnh nhân có các rối loạn đi tiểu khác nhau. Các nghiên cứu theo dõi là cần thiết để đánh giá hiệu quả lâu dài và xác định xem các đợt điều trị liên tục có cần thiết hay không.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Groen J, Bosch JLHR. Kỹ thuật điều biến thần kinh trong điều trị bàng quang tăng hoạt. BJU Int 2001; 87: 723-31.

2. Galloway NTM, El-Galley RES, Sand PK, Appell RA. Liệu pháp kích thích từ trường ngoài cơ thể điều trị són tiểu gắng sức. Urology 1999; 53: 1108-11.

3. Yamanishi T, Sakakibara R, Uchiyama T và các cộng sự. Nghiên cứu so sánh tác dụng của kích thích từ trường so với kích thích điện trong việc ức chế tình trạng tăng hoạt cơ bàng quang. Urology 2000; 56: 777-81.

4. Fall M, Lindström S. Kích thích điện. Một tiếp cận sinh lý học trong điều trị són tiểu. Urol Clin North Am 1991; 18: 393-407.

5. McFarlane JP, Foley SJ, De Winter P, Shah PJR, Craggs MD. Ức chế cấp tính tình trạng bàng quang bất ổn vô căn bằng kích thích từ trường rễ thần kinh cùng. Br J Urol 1997; 80: 734-41. (Lưu ý: Đoạn ký tự nhiễu “group, and used 10 and 50 Hz in all patients” trộn lẫn đầu dòng do lỗi định dạng cột quét từ văn bản gốc đã được hiệu chỉnh lược bỏ để đảm bảo tính chính xác của danh mục).

6. Sheriff MKM, Shah PJR, Fowler C, Mundy AR, Craggs MD. Điều biến thần kinh tình trạng tăng phản xạ cơ bàng quang bằng kích thích từ trường chức năng rễ thần kinh cùng. Br J Urol 1996; 78: 39-46.

7. Fall M. Những ưu điểm và cạm bẫy của kích thích điện chức năng. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1998; 168: 16-21.

8. Fujishiro T, Enomoto H, Ugawa Y, Takahashi S. Kích thích từ trường rễ thần kinh cùng trong điều trị són tiểu gắng sức: một nghiên cứu khảo sát và thử nghiệm kiểm chứng bằng giả dược. J Urol 2000; 164: 1277-9.

9. Yamanishi T, Yasuda K, Suda S, Ishikawa N. Tác dụng của kích thích từ trường liên tục chức năng đối với việc đóng niệu đạo ở những người tình nguyện khỏe mạnh. Urology 1999; 54: 652-5.

10. Yamanishi T, Yasuda K, Suda S, Ishikawa N, Sakakibara R, Hattori T. Tác dụng của kích thích từ trường liên tục chức năng đối với tình trạng són tiểu. J Urol 2000; 163: 456-9.

11. Yamanishi T, Yasuda K, Sakakibara R, Hattori T, Ito H, Murakami S. Kích thích điện sàn chậu trong điều trị són tiểu gắng sức: một nghiên cứu khảo sát và thử nghiệm mù đôi ngẫu nhiên kiểm chứng bằng giả dược. J Urol 1997; 158: 2127-31.

12. Luber KM, Wolde-Tsadik G. Hiệu quả của kích thích điện chức năng trong điều trị són tiểu gắng sức thực sự. Neurourol Urodynam 1997; 16: 534-51.

13. Gilling PJ, Kennett KM, Bell D, Fraundorfer MR. Kích thích từ trường ngoài cơ thể (EXMI) so với điều trị bằng giả dược đối với tình trạng són tiểu gắng sức thực sự ở nữ giới. Một thử nghiệm ngẫu nhiên. Eur Urol 2001; 39: Tóm tắt 287.

14. Sand PK, Richardson DA, Staskin DR, Swift SE, Appell RA, Whitmore KE. Kích thích điện sàn chậu trong điều trị són tiểu gắng sức thực sự: một thử nghiệm đa trung tâm kiểm chứng bằng giả dược. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 72-9.

Địa chỉ liên lạc:

D.D. Chandi, Roodmus 5,

3435 CG Nieuwegein, Hà Lan.

email: dchandi@hotmail.com

Viết tắt:

SANS, kích thích thần kinh hướng tâm Stoller;

FMS, kích thích từ chức năng;

FES, kích thích điện chức năng;

FSF, cảm giác đầy đầu tiên;

MBC, dung tích bàng quang tối đa;

SLPP, áp lực điểm rò rỉ khi gắng sức.